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Questionnaire pour obtenir un devis gratuit

Étude faite pour un contrat assurance emprunteur.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Civilité de l’adhérent principal

Monsieur : Madame :
Nom et Prénom ou Raison Social * :
Date de naissance de l’assuré principal :	/ /
Avez-vous fumé au cours des deux dernières années :	Oui Non
Profession :
Est-il prévu une seconde adhésion pour le même prêt ? :	Oui Non
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tel. :
E-mail * :
* information obligatoire

Prêt :

Type de prêts :	Amortissable In fine ou prêt relais Prêt à taux zéro
Taux :	Fixe Variable ou révisable
Échéances :	Constantes Modulables Variables Amortissement linéaire
Montant du prêt :	€
Durée du prêt :	mois
Pourcentage du capital à assurer :	%
Durée du différé initial d’amortissement :	mois
Taux d’intérêt du prêt :	%
Terme des échéances du prêt :	Echu Avance
Périodicité des échéances du prêt :	Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle

Choix de la garantie

Décès / PTIA et arrêt de travail
Décès / PTIA

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.