Vous êtes ici : Accueil > Assurance particuliers > Devis assurance automobile

Questionnaire pour obtenir un devis gratuit

Étude faite pour un contrat assurance automobile .
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Si un conducteur à moins de 2 ans de permis, préciser si conduite accompagnée :

Conducteur principal
Conduite accompagnée :
%
Date de naissance :
Date de Permis :
Conducteur secondaire
Conduite accompagnée :
%
Date de naissance :
Date de Permis :
Formule de conduite :



Véhicule :
Énergie
1ère mise en circulation :
Date d'achat :
Mode de stationnement :





Forfait kilométrique :



Usage du véhicule :



Garanties souhaitées :
 

 

Garantie du conducteur :
Garantie des accessoires :
Garantie objets contenus :
Franchise
Franchise Dommage souhaitée :


Franchise Bris de Glace souhaitée :
Antécédents :
ans
Depuis le :
Échéance principale le :
Résilié Cie pour sinistres :
Pour non-paiement :
Pour alcoolémie :
grammes
Suspension du permis :
Annulation du permis :
Sur les 36 derniers mois Conducteur principal Sur ce véhicule pour le Conducteur secondaire
Accident responsable
Accident responsable Corporel
Accident non responsable
Accident de parking sans tiers
Vol
Bris de glace
Vos coordonnées
* information obligatoire

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.

 

© Assurepros 2008 - 2009 | Création Expansite