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Questionnaire pour obtenir un devis gratuit

Étude faite pour un contrat assurance moto.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Conducteur principal

Monsieur : Madame : Mademoiselle :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :	/ /
Date du permis auto :	/ /
Date du permis moto :	/ /
Profession :

Conducteur secondaire

Monsieur : Madame : Mademoiselle :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :	/ /
Date du permis auto :	/ /
Date du permis moto :	/ /
Profession :

Véhicule :

Marque :
Modèle :
Type mines :
Puissance en cm³
1^ère mise en circulation :	/ /
Immatriculation :
Titulaire de la carte grise (Mr/Mme/Mlle) :
Valeur vénale du véhicule :
Antivol - coupe-circuit - gravage :	Oui Non
Garage clos :	Oui Non
Commune du lieu de garage :
Code postal :

Usage du véhicule :

Promenade
Promenade / Trajet
Usage Professionnel
Tournées / livraisons

Garanties souhaitées :

Responsabilité civile + Défense et recours	Oui Non
Vol et incendie :	Oui Non
Dommage collision :	Oui Non
Tous risques :	Oui Non
Assurance conducteur :	Oui Non
Hivernage :	Oui Non
Assistance :	Oui Non
Garantie Vestimentaire :	Oui Non
Garantie des accessoires :	Oui Non
Garantie du casque :	Oui Non

Antécédents d'assurance :

Compagnie actuelle :
Échéance principale le :	/ /
Antériorité en assurance Moto :	moins de 400 cm³ = plus de 400 cm³ =
Cœfficient de Bonus / Malus : Un relevé d’infos serait le bien venu ! ( il sera de toute manière obligatoire plus tard )
Conducteur Principal :	en auto = % - en moto = %
Conducteur secondaire :	en auto = % - en moto = %

Conducteur principal	Sur 36 mois	Sur 24 mois	Sur 12 mois
Sinistres Matériels	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Sinistres Corporels	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Délits de fuite ou Alcool	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Suspensions / Retrait permis	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Nullité ou résiliation	Oui Non	Oui Non	Oui Non

Conducteur Secondaire	Sur 36 mois	Sur 24 mois	Sur 12 mois
Sinistres Matériels	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Sinistres Corporels	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Délits de fuite ou Alcool	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Suspensions / Retrait permis	Oui Non	Oui Non	Oui Non
Nullité ou résiliation	Oui Non	Oui Non	Oui Non

Vos coordonnées

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.