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Questionnaire assurances pour commerces et entreprises

Étude faite pour une prétarification gratuite relatif aux assurances pour commerces et entreprises.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Informations générales

Monsieur : Madame :
Numéro siren
ou à défaut :
Nom de l'entreprise cliente :
Code postal du siège social :
Date de création de la société :	/ /
Activité (par catégorie de code NAF) :
Statut juridique :
Tel. :
Fax :
E-mail* :
* information obligatoire

Dommage

Site à assurer (par site)
Code postal du site :
Statut d'occupant :	Propriétaire Locataire avec renonciation à recours sans renonciation à recours
Type de protection incendie sur site : (seulement pour les industries et autres activités si CA supérieur à 3 M€)	Extincteurs Détection automatique Sprinklers
Caractéristiques des moyens de prévention-protection vol :	Absence Alarme : reporté non reporté Site gardé
L'exploitant habite-t-il surplace ? (seulement si CA inférieur à 3M€)	Oui Non
Valeur réelle des bâtiments à assurer (indexée sur l'indice RI) :	€
ou, lorsque CA inférieur à 3M€ :	Superficie du bâtiment : m² valeur du m² : €
Généralités
Une garantie a-t-elle été refusée, déclinée, résiliée, ou soumise à des conditions d'amélioration ou de prévention du risque ?	Oui Non si "oui" : préciser les circonstances
L'assuré a-t-il eu des sinistres dans les 3 dernières années ?	Oui Non si "oui": préciser les circonstances
Montant assuré en "tous risques sauf"	€
Déclaration des valeurs
Valeur du matériel (machines et équipements) :	€
Valeur du matériel informatique et bureautique :	€ (seulement pour les bureaux ou si le CA excède 3M€)
Valeur du matériel informatique portable :	€ (seulement pour les bureaux ou si le CA excède 3M€)
Valeur du stock y compris produits finis et en cours de fabrication, marchandises :	€
Valeur des embellissements (améliorations, décorations non déménageables) :	€
Le volume des matériaux d'emballage excède-t-il 250m³?	Oui Non (commerce de gros uniquement)

Responsabilité civile professionnelle

Chiffre d'Affaires prévisionnel pour les 12 prochains mois :	€
Le client a-t-il déjà été assuré en RC professionnelle ?	Oui Non
L'assuré fournit-il des services ou des conseils dans les secteurs de la construction, de l'off-shore, de l'énergie, du secteur maritime/transport ?	Oui Non
Dans le cas où la société existe depuis moins de 3 ans, merci de confirmer que chaque associé ou directeur dispose d'une expérience de plus de 5 ans :	Oui Non
L'Assuré a-t-il été informé d'un incident, d'une plainte ou d'un événement advenu au cours de ses missions, qui pourraient conduire à une déclaration de sinistre à son encontre ?	Oui Non
Quel est le montant total des sinistres ouverts contre l'Assuré ?	€

Responsabilité des dirigeants

Responsabilité des dirigeants : Souhaitez-vous souscrire cette garantie ? (Si oui, répondre impérativement au paragraphe ci-dessous)	Oui Non
L'entreprise a-t-elle eu connaissance, sur les 5 dernières années, de réclamations en cours, amiables ou judiciaires, faites à l'encontre de ses dirigeants, de ceux de ses filiales, ou de circonstances et/ou de fautes professionnelles susceptibles de mettre en jeu leur responsabilité civile ou pénale ?	Oui Non

Fraude / Malveillance

Fraude / Malveillance : Souhaitez-vous souscrire cette garantie ? (Si oui, répondre impérativement aux paragraphes ci-dessous)	Oui Non
Les comptes bancaires de la société sont-ils mensuellement rapprochés par une personne non habilitée à effectuer des dépôts ou des retraits ?	Oui Non
Lorsqu'un nouvel embauché est impliqué dans les opérations de comptabilité, de trésorerie, de caisse ou financières, ou de traitement des stocks, des références professionnelles portant sur les deux années antérieures d'activité sont-elles sollicitées ?	Oui Non
Merci de renseigner le montant total de tous les sinsitres dûs à un vol ou une fraude par un employé de la société dans les 3 dernières années :	€
Existe-t-il des circonstances qui puissent aboutir à un sinistre (une plainte) ?	Oui Non
Est-ce qu'un partenaire, directeur ou employé de la société a déjà été condamné pour fraude ?	Oui Non

Missions professionnelles :

Missions professionnelles : Souhaitez-vous souscrire cette garantie ? (Si oui, répondre impérativement aux paragraphes ci-dessous)	Oui Non
Nombre de jours de voyage par an en :	Europe : USA : autres pays :
Sinistralité : montant total des sinsitres des trois dernières années :	€

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.

Le proposant certifie exactes à sa connaissance les déclarations de la présente proposition qui constitueront la base du contrat d'assurance.
Toute réticence, déclaration inexacte ou intentionnellement fausse est soumise aux sanctions des articles L113.8 et L113.9 du Code des Assurances.

Les informations contenues dans le présent questionnaires sont destinées à l'assureur et ne seront diffusées que pour les seuls besoins de gestion et d'exécution du contrat ; le proposant peut à tout moment en demander communication ainsi que leur éventuelle rectification