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Questionnaire assurance BET et construction

Étude faite pour une prétarification gratuite d'une assurance BET et autres prestataires dans le domaine de la construction.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Identité du proposant

Monsieur : Madame :
Entreprise Individuelle Société Anonyme S.A.R.L. E.U.R.L.
Nom ou dénomination commerciale :
Adresse (siège social) :
Ville :
Code postal :
Tel. :
Fax :
E-mail* :
* information obligatoire

Date de création

Date de début de l’activité :	/ /
Si création, nous adresser impérativement un bilan prévisionnel.
Code NAF :
N° d’identification SIRET :
Ou	inscription en cours

Effectif de l'entreprise

Effectif Total :
Dont :	responsables personnels qualifiés techniques

Diplômes des principaux responsables

Nom	Diplômes et année d'obtention	Expérience dans la spécialité
Il faudra nous faire parvenir un CV

 

Qualifications - certification - adhésion syndicale

Qualifications (joindre copies des certificats correspondants) :
Certification :
Organisation professionnelle :

Honoraires :

Honoraires facturés au cours des trois derniers exercices :
Année	Contrats en France	Contrats hors France
N	€	€
N-1	€	€
N-2	€	€

Ventilation des honoraires facturés (en pourcentage) par type de mission :
Missions	En lien direct avec le maître d'ouvrage	En soustraitance	Rétrocessions à des soustraitants
Maîtrise d'œuvre	%	%	%
BET Ingénierie Générale	%	%	%
Architecture	%	%	%
Structure / étanchéité Bâtiment	%	%	%
Génie Civil	%	%	%
Chauffageclimatisation / Ventilation / Acoustique	%	%	%
Electricité	%	%	%
Architecture d'intérieur sans intervention sur la structure	%	%	%
Paysagiste	%	%	%
Economie de la Construction/Métrés	%	%	%
O.P.C.	%	%	%
A.M.O.	%	%	%
S.P.S.	%	%	%
S.S.I.	%	%	%
Expertise privée/études de faisabilité	%	%	%

Ventilation des honoraires facturés (en pourcentage) par type d'ouvrage :
Ouvrage	Public	Privé
Bâtiments à usage de bureaux	%	%
Bâtiments à usage commercial	%	%
Immeubles d'habitation	%	%
Hôpitaux	%	%
Maisons individuelles	%	%
Ouvrages d'art	%	%
Ouvrages industriels	%	%
Ouvrages agricoles	%	%
Ouvrages de techniques non courantes	%	%
Autres (précisez)	%	%

Honoraires estimés pour l'exercice en cours :	€
Honoraires prévisionnels au titre du prochain exercice :	€

Références :

Valeur totale des immeubles sur lesquels ont porté vos études durant l'exercice précédent :	€
Valeur, description et honoraires perçus au titre des 5 ouvrages de bâtiment les plus importants sur lesquels ont porté vos missions au cours des 5 dernières années :
Valeur, description et honoraires perçus au titre des 5 ouvrages de génie civil les plus importants sur lesquels ont porté vos missions au cours des 5 dernières années :
Principaux clients :

Mission à l'étranger :

a. Effectuez-vous des études dont la réalisation sera exécutée hors de France ?	Oui Non
Si oui, donnez des détails ci-dessous :
Pays :
Ouvrage :
Montant des travaux :	€
Mission :
Honoraires :	€
b. Travaillez-vous à partir de bureaux situés hors de France ?	Oui Non
c. Acceptez-vous contractuellement la compétence de juridictions autres que Françaises ?	Oui Non
Si la réponse à (b) ou (c) est "oui", précisez.

Antécédents

Etiez vous assuré en RC professionnelle et décennale antérieurement, que ce soit à titre personnel ou dans le cadre d'une société dont vous étiez le ou l'un des responsables ? :	Oui Non
Si oui, précisez :
a.1 Nom de l’assureur :
a.2 Montant de la garantie :
RC décennale :	€
RC professionnelle :	€
a.3 Date d’échéance anniversaire :	/ /

Si la société n’est pas assurée à ce jour, a-t-elle été assurée auparavant ?	Oui Non
Votre assureur a-t-il :
Refusé de renouveler votre police ?	Oui Non
Demandé une augmentation de prime ou imposé des conditions spéciales ?	Oui Non
Si oui, précisez :

Antécédents sinistres :

Avez-vous fait l'objet, au cours des 5 dernières années, de réclamations au titre de votre responsabilité civile professionnelle ?	Oui Non
Si oui, précisez :
Date - Ouvrage - Désordres - Montant de la réclamation en % et cause de votre responsabilité :
Avez-vous fait l'objet, au cours des 5 dernières années, de réclamations au titre de votre responsabilité décennale ?	Oui Non
Si oui, précisez, si nécessaire par une note annexe reprenant les informations ci-dessous :
Date - Ouvrage - Désordres - Montant de la réclamation en % et cause de votre responsabilité :
Avez-vous connaissance de faits ou de litiges de nature à engager votre responsabilité professionnelle ?	Oui Non

Autres éléments d'appréciation du risque

Etes-vous filiale d'un groupe ou lié à une holding ?	Oui Non
Si oui, indiquez le nom du groupe ou de la holding :
Etes-vous lié ou avez-vous des intérêts financiers dans d'autres sociétés ?	Oui Non
Si oui, précisez :
Dans la négociation de vos contrats, prenez-vous en compte le risque inhérent à certains chantiers ? (complexité particulière, enveloppe budgétaire insuffisante, contexte potentiellement conflictuel …)	Oui Non
Si oui, quelles mesures prenez-vous ?
Noms, fonctions et qualifications des personnes autorisées à engager contractuellement la société :
Avez-vous mis en place des procédures de contrôle interne ?	Oui Non
Si oui, précisez :
Intervenez-vous sur des ouvrages présentant des caractéristiques techniques particulières ?	Oui Non
Si oui, précisez :

Contrat

Date d'effet souhaitée :

/ /

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.

Pièces qui sera à nous fournir impérativement pour finaliser le dossier

• CV des responsables techniques
• Extrait K BIS (société) ou INSEE (libéral)
• Statuts
• Plaquette commerciale
• Certificats de qualification
• Attestations de certification
• Statistique sinistres sur 5 ans émanant de votre précédent assureur
• Contrat-type
• Bilan

Le proposant certifie exactes à sa connaissance les déclarations de la présente proposition qui constitueront la base du contrat d'assurance.
Toute réticence, déclaration inexacte ou intentionnellement fausse est soumise aux sanctions des articles L113.8 et L113.9 du Code des Assurances.

Les informations contenues dans le présent questionnaires sont destinées à l'assureur et ne seront diffusées que pour les seuls besoins de gestion et d'exécution du contrat ; le proposant peut à tout moment en demander communication ainsi que leur éventuelle rectification

 

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