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Questionnaire assurance multirisque commerces de détail

Étude faite pour une proposition gratuite d'une assurance multirisque commerces de détail.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Assuré
Civilité :






Représentant
Date de naissance : / /
Statut sociale :
* information obligatoire
Situation du risque
Eléments juridiques / Economiques
Client soumis à TVA :
Date de création de l'affaire : / /
Date de la construction du bâtiment : / /
€
€
€
%
Qualité de l'assuré (plusieurs choix possible)
- A l'égard du bâtiment :


- A l'égard du fonds de commerce :
Avez-vous renoncé à un recours (si oui nous fournir une copie de l'acte) :
Adhésion à une chaîne :
Activité :
, dates d'ouverture
du / /
au / /
Estimation de la Valeur à neuf de reconstruction ou de remplacement par le propriétaire et/ou l'exploitant :
€
€
€
€
€
€
   Situation (cave) à l'intérieur du bâtiment principal
   Situation (cave) en dépendances
€
€
€
Les bâtiments
Base de tarification :
m²
m²
m²
m²
______________
m²
m²
m²
m²
Construction :
Matériaux des murs :
Matériaux de la toiture :
Plan des locaux
Il sera à fournir pour finaliser le dossier.
Prévention / Protection
Base d'acceptation du risque :
Protection vols :
Reporter sur les accès dans le plan des locaux à fournir les lettres correspondant aux protections ci-dessous.
Devanture : Autres accès :
  • A Rideau métal. à enroulement
  • B Grille extensible à l'intérieur
  • C Grille extensible à l'extérieur
  • D Volets pleins (bois ou métal)
  • E verre feuilleté + 13,5 mm
  • F Plaque polycarbonate + 6 mm
  • G Pas de protect. Ou p. incomplète
  • H Volets bois plein
  • I Grilles ou barreaux à écartement maximal de 17 cm
  • J Verre feuilleté + 13,5 mm
  • K Plaque polycarbonate + 6 mm
  • L Pas de protection ou protection incomplète
   
Alarme :
Certificat de conformité :
Contrat d’entretien en cours :
Télésurveillance :
Coffre-fort :
Année de construction : / /

Protection Incendie, vérifiée annuellement:
Electricité :
Extincteurs :
RIA :
Installation Détection automatique d'Incendie avec alarme asservie et contrat d'entretien :
Conduits de fumée et d'aération ramonés au moins une fois par an :
Filtres de hottes aspirantes des cuisines nettoyés une fois par mois :
L'établissement
Km
Km
Situation Géographique :

En/dans :

Altitude :
Nombre :
  m³
L'assuré est-il propriétaire ou locataire dans le cadre d'une opération de location-vente du matériel garanti ?
Enseignes :
€ - m²
€ - m²
Garanties demandées :
Formule SIMPLE
1 – Incendie – Explosion – Fumées
2 – Dommages Electriques et Electronique
3 – Tempête – Grêle – Neige – Trombes
4 – Choc – Chute – Ondes de choc
5 – Sabotage – Vandalisme – Terrorisme
6 – Perte d'exploitation
7 - Catastrophes Naturelles, RC professionnelle, Fonds Attentat, Garantie + (Ace Europe), Défense et recours pro (CFDP)

Formule CONFORT
Formule SIMPLE +
8 – Dégâts des eaux – Gel – Ruissellement
10 – Bris de glace
11 – Vol – Tentatives de vol – Agression
Formule LUXE
Formule CONFORT +
9 – Effondrement
12 – Bris de machines
13 – Perte de marchandise dans locaux
14 – Perte de marchandise hors locaux
15 –Extensions des garanties Spécifiques
17– Autres événements
Options
16– Valeur vénale
RC vie Privée
Protection juridique pro (CFDP)
Défense et recours Vie Privée (CFDP)
Protection juridique Vie Privée (CFDP)
Date d'effet souhaitée : / /
Fractionnement :
Assureur antérieur / Historique des sinistres
Base d’acceptation du risque :
Le précédent contrat a-t-il été résilié pour sinistre par l’assureur ?
Avez-vous fait l’objet, pour un établissement dont vous assumiez la gestion d’une fermeture administrative ou un dépôt de bilan ?
Sinistralité sur les 36 derniers mois :
DATE GARANTIE CIRCONSTANCES MONTANT
/ / €
/ / €
/ / €
Pièces indispensables au dossier

Voici les pièces qui seront indispensables pour finaliser le dossier :

  • Vérification des installations électriques (rapport)
  • Dernier rapport de la commission de Sécurité
  • Copie du Document Unique de Sécurité
  • Copie du registre de Sécurité
  • Abonnement extincteur
  • Extrait K-bis de moins de 3 mois
  • Dernier bilan
  • Dossiers Photo
  • Dépliant
  • Publicités

Le preneur déclare que les informations figurant ci-dessus et qui serviront de base au contrat, sont conformes à la vérité ; dans le cas où elles ne sont pas écrites de sa main, il affirme les avoir vérifiées dans leur totalité et les approuver sans restriction. Il reconnaît avoir été informé que toute réticence ou inexactitude dans ses déclarations serait susceptible d’affecter la validité ou l’effet du contrat et entraînerait, selon le cas, l’application des sanctions prévues par les Articles L113.8 (Nullité du contrat) et L113.9 (Règle proportionnelle de prime) du Code des Assurances : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.

 

 

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