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Questionnaire assurance RC décennale professionnelle

Le questionnaire ci-dessous concerne une demande de devis gratuit d'assurance décennale et responsabilité civile professionnelle des artisans de moins de 10 salariés et des T.P.E. (très petite entreprise).
Votre demande ne pourra nous être envoyée que si le questionnaire est complet et les champs marqués d'un (*) sont correctement renseignés.

Description de l'entreprise

Nom de l'entreprise à assurer * :
Nom gérant (e) * :
Prénom gérant (e) :
Adresse * :
Commune * :
Code postal * :
Tel. * :
Fax :
E-mail * :
Date de création * :	/ / (format jj/mm/aaaa)
N° SIREN (ou SIRET) :	ou création
Date de clôture de l'exercice comptable :	/ (format jj/mm)
Exercez-vous en tant qu'auto-entrepreneur ?	Oui Non
Date d'effet souhaitée :	/ / (format jj/mm/aaaa)
Votre date d'effet doit être postérieure au début du mois en cours. Si votre activité a démarré antérieurement à cette date, nous vous conseillons la souscription de la garantie "Reprise du passé". Cette garantie couvrira les chantiers démarrés au maximum depuis moins d'un an en garantie RC Décennale obligatoire uniquement.
Souhaitez-vous souscrire cette garantie ?	Oui Non

Activité principale

Cochez obligatoirement une et une seule activité principale dans la liste ci-dessous :

1- Démolition
2- Terrassement
3- Amélioration des sols
4- VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage, espaces verts
4.1- Paysagiste
5- Montage d'échafaudage pour le compte de tiers
6- Traitement amiante
7- Traitement curatif (insectes xylophages-champignons)
8- Assèchement des murs
9- Fondations spéciales
10- Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ
11- Béton précontraint in situ
12- Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois
13- Charpente et structure métallique
14- Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 150m² par chantier, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques
15- Étanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur
16- Étanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines
17- Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades
18- Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas
18.1- Agencement cuisines, magasins, salles de bains
19- Bardages de façade
20- Façades-rideaux
21- Structures et couvertures textiles
22- Menuiseries intérieures
23- Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie
24- Serrurerie-Métallerie
25- Vitrerie-Miroiterie à l'exclusion des vérandas
26- Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades
27- Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants
28- Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) - chapes et sols coulés
29- Isolation thermique-Acoustique à l'exclusion de l'isolation frigorifique
30- Plomberie-Installations sanitaires à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
31- Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
32- Fumisterie
33- Installations d'aéraulique et de conditionnement d'air y compris aérothermie et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
34- Électricité
35- Four et cheminées industriels
36- Ascenseurs
37- Piscines
38- Maisons à ossature bois
39- Géothermie
40- Capteurs solaires photovoltaïques intégrés

Activité connexe

Avez-vous une activité connexe de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose ?

Oui
Non

L'entreprise

Passez-vous des marchés ?

Tous corps d'état ?	Oui Non
En qualité d'entreprise générale ?	Oui Non
En qualité de contractant général ?	Oui Non
En qualité de constructeur de maisons individuelles ?	Oui Non
En qualité de promoteur immobilier ?	Oui Non
En qualité de maître d'œuvre, BET, AMO ?	Oui Non
Sur des ouvrages de construction d'un montant supérieur à 15.000.000 euros ?	Oui Non
Comportant des travaux de technique non courante ?	Oui Non

Effectif de l'entreprise

Indiquez la composition de l'effectif de l'entreprise :

Personnel	Année N
Administratif - encadrement :	personne(s)
Non administratif :	personne(s)
Total :	personne(s)

Expérience professionnelle *

Avez-vous une expérience professionnelle dans l'activité souhaitée ?	Oui Non
Précisez la durée en nombre d'année(s) :	an(s)

* Minimum 2 ans d'expérience professionnelle requis pour toutes les activités.
Minimum 3 ans d'expérience professionnelle requis pour l'activité de maçonnerie.

Sécurité du travail

Au cours des 5 dernières années, y-a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail ?

Oui
Non

Précisez :

Date	Causes	Circonstances et suites éventuelles
/ /
/ /
/ /

Qualifications

Possédez-vous des qualifications professionnelles ?	Oui Non
Lesquelles ?
Qualibat ?	Oui Non
Qualifelec ?	Oui Non
Qualisol ?	Oui Non
Qualipv Elec ?	Oui Non
Qualipv Bat ?	Oui Non
Qualipv Elec + Bat ?	Oui Non
PG/PGM ?	Oui Non
Qualibois ?	Oui Non
Qualieau ?	Oui Non
Autre ?	Oui Non

Chiffre d'affaires

Veuillez préciser le Chiffre d'affaires :

Chiffre d'affaires	Exercice en cours (CA prévisionnel pour les entreprises en création)	Estimation pour le prochain exercice
France	€	€

Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par secteur de clientèle (vos donneurs d'ordre) :

Secteur de clientèle	% du CA
Particuliers	%
Entreprises, personnes morales, administrations...	%

Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de contrat :

Nature de contrat	% du CA
Confiez-vous des travaux en sous-traitance ?	%
Réalisez-vous des travaux en tant que sous-traitant ?	%

Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de travaux :

Nature de travaux	% du CA
Travaux neufs	%
Réhabilitation	%

Veuillez cocher ci-dessous UNIQUEMENT les activités secondaires exercées ou sous-traitées par l'entreprise.

La définition précise des activités figure sur ce document. Elle correspond pour les activités 1 à 39 à la nomenclature commune des assureurs pour les activités de BTP (circulaire 64/2007 du 27 décembre 2007). Les activités 4.1, 18.1 et 40 ont été ajoutées et leur définition figure à la suite de la nomenclature précitée.

Préparation et Aménagement du site

Activités	Effectuées par l'entreprise	Données en sous-traitance
1- Démolition *
2- Terrassement
3- Amélioration des sols
4- VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage, espaces verts
4.1- Paysagiste
5- Montage d'échafaudage pour le compte de tiers
6- Traitement amiante
7- Traitement curatif (insectes xylophages-champignons)
8- Assèchement des murs

Structure et gros œuvre

Activités	Effectuées par l'entreprise	Données en sous-traitance
9- Fondations spéciales
10- Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ
11- Béton précontraint in situ
12- Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois
13- Charpente et structure métallique

Clos et couvert

Activités	Effectuées par l'entreprise	Données en sous-traitance
14- Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 150m² par chantier, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques
15- Étanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur
16- Étanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines
17- Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades
18- Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas
18.1- Agencement cuisines, magasins, salles de bains
19- Bardages de façade
20- Façades-rideaux
21- Structures et couvertures textiles

Divisions-Aménagements

Activités	Effectuées par l'entreprise	Données en sous-traitance
22- Menuiseries intérieures
23- Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie
24- Serrurerie-Métallerie
25- Vitrerie-Miroiterie à l'exclusion des vérandas
26- Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades
27- Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants
28- Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) - chapes et sols coulés
29- Isolation thermique-Acoustique à l'exclusion de l'isolation frigorifique

Lots techniques

Activités	Effectuées par l'entreprise	Données en sous-traitance
30- Plomberie-Installations sanitaires à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
31- Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
32- Fumisterie
33- Installations d'aéraulique et de conditionnement d'air y compris aérothermie et à l'exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
34- Électricité
35- Four et cheminées industriels
36- Ascenseurs
37- Piscines
38- Maisons à ossature bois
39- Géothermie **
40- Capteurs solaires photovoltaïques intégrés ***

* Accepté à titre de travaux accessoire selon la définition de la nomenclature des assureurs.
** Accepté uniquement pour les procédés bénéficiant d'un Avis Technique ou en cours de validité.
*** Conditions spéciales d'acceptation.

Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d'un an et/ou déjà assurée.

Antécédents du risque

Êtes-vous ou avez-vous été dans une de ces situations ?

Redressement judiciaire ?	Oui Non
Sans assurance depuis plus de 6 mois ?	Oui Non
Résilié pour sinistre ?	Oui Non
Résilié pour non paiement ?	Oui Non

Le souscripteur est-il actuellement assuré ?	Oui Non
Veuillez préciser :
Nom de la compagnie d'assurance :
Numéro de contrat :
Date d'effet du contrat :	/ / (format jj/mm/aaaa)

Le risque a-t-il fait l'objet d'une résiliation ?	Oui Non
Veuillez indiquer le motif :

Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition ? (Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommages en cours de travaux)

Oui Non

Date	Nombre de réclamation	Montant réclamé
/ / (format jj/mm/aaaa)		€
/ / (format jj/mm/aaaa)		€
/ / (format jj/mm/aaaa)		€

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie :
* Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.

Liste des documents qui seront à nous transmettrent obligatoirement en cas d'accord sur le devis pour l'établissement du contrat et la mise en place des garanties.

Entreprise en Création :

C.V et diplômes du dirigeant, ainsi que ces certificats de travail
Liste du personnel avec détail des qualifications, certificats de travail, et diplômes (s’il y a lieu)
Copie de l’inscription au Registre des M étiers ou RCS

Entreprise Existante :

C.V et diplômes du dirigeant, ainsi que ces certificats de travail
Liste du personnel avec détail des qualifications, certificats de travail, et diplômes (s’il y a lieu)
Copie de l’inscription au Registre des métiers ou RCS
Relevé de sinistre sur les 36 derniers mois émanant de votre assureur
Copie des qualifications QUALIBAT –QUALIFELEC (s’il y a lieu)

Le souscripteur du formulaire de déclaration du risque est obligé de répondre exactement aux questions posées par l’assureur.
Les conséquences qui pourrait résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des assurances (Art L113.8-L113.9).