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Questionnaire assurance RC décennale professionnelle

Étude faite pour une prétarification gratuite d'une assurance décennale et responsabilité civile professionnelle des artisans de moins de 10 salariés et des T.P.E.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Projet	Affaire nouvelle	Remplacement du contrat :
Date d'effet souhaitée :	/ /	Échéance : 01/01
Fractionnement souhaité :	Annuel Semestriel Trimestriel

Identité du souscripteur

Entreprise Individuelle Société Anonyme S.A.R.L. E.U.R.L.
Nom ou raison sociale* :
Adresse* :
Commune* :
Code postal* :
Tel.* :
Fax :
E-mail* :
Code NAF :
N° SIREN (ou SIRET) :
N° de TVA intracommunautaire (si le souscripteur est domicilié hors de France) :
* information obligatoire

Ancienneté de votre entreprise

L’entreprise est-elle créée depuis moins de 6 mois ?	Oui Non
Date de création :	/ /
Si oui, quelle est la date de début de votre activité professionnelle dans le BTP (y compris en tant de salarié) ?	/ /

Votre expérience professionnelle

Profession du dirigeant :
Le chef d’entreprise possède-t-il une expérience dans la ou les activité(s) déclarée(s) :	Oui Non
Si oui, précisez la formation et l’expérience dans la profession :

Antécédents du risque

Etes-vous, ou avez-vous été assuré sans interruption pour le même risque ?		Oui Non
Par quel type de contrat ?	En Responsabilité Civile	En Responsabilité Décennale
Indiquer le nom de l’assureur :
Références du contrat :
Le contrat est-il ?	En cours résilié pour le / /	En cours résilié pour le / /

En cas de résiliation, le contrat est-il résilié ?	par l'assuré par l'assureur
Motif de la résiliation ?

Type de garantie	Nombre de sinistres	Année de déclaration	Nature des dommages	Part de responsabilité	Montant des dommages
Avez-vous fait l’objet d’une ou de plusieurs mises en cause au cours des 3 dernières années ?					Oui Non
Si oui, indiquez ci-dessous pour chacune des mises en cause, y compris les réclamations n’ayant pas fait l’objet d’un règlement :
Garanties de responsabilité décennale					€
Autres responsabilités et autres garanties					€

Avez-vous connaissance d’autres événements susceptibles d’engager votre responsabilité ?	Oui Non
Si oui, expliquez les faits :

Type de garantie	Date de DROC	Montant des travaux HT
Si vous n’avez pas été assuré pour le même risque, indiquez ci-dessous les travaux commencés avant la date d’effet du contrat :
	/ /	€
	/ /	€

Effectif de l'entreprise

Effectif réel total personnes, dont (détailler) :
Le(s) chef(s) d’entreprise => Indiquer le nombre : Le conjoint Le(s) membre(s) de la famille => Indiquer le nombre : Le(s) salarié(s) => Indiquer le nombre : Le(s) apprenti(s) => Indiquer le nombre :
Nota : Au sens du contrat ne sont pas comptés dans l’effectif, dans la limite de 3 personnes, le chef d’entreprise, son conjoint, ses Ascendants, descendants, collatéraux, et ses apprentis.
Soit un effectif pris en compte de :	personnes

Votre chiffre d'affaires

Exercice	CA total (h.t)	% réalisé en propre	% donné en sous-traitance
Le CA " travaux " réalisé dans le domaine du bâtiment ou des travaux publics.
Exercice	CA travaux réalisé dans le domaine du bâtiment et des travaux publics (hors taxes) en €
Dernier exercice, ou prévisionnel	€	%	%
Exercice N-1	€	%	%
Exercice N-2	€	%	%
Ventilation du CA des travaux réalisés dans le domaine du bâtiment ou des travaux publics :
% de ces activités réalisés dans le domaine du bâtiment		% de ces activités réalisés dans le domaine des travaux publics
%		%

Le CA " travaux " réalisé dans un domaine autre que le BTP :
Si vous effectuez des travaux dans un domaine autre que le BTP, précisez la nature de ceux-ci (ex : électricité industrielle, chaudronnerie, charpenterie de marine, fluides industriels…)
Exercice	CA travaux réalisé dans un domaine autre que le bâtiment travaux publics (en €)
Dernier exercice, ou prévisionnel	€
Exercice N-1	€
Exercice N-2	€

Le CA négoce de matériaux :
Si vous effectuez des activités de négoce de matériaux, précisez la nature de celle-ci :
Exercice	CA négoce de matériaux (en €)
Dernier exercice, ou prévisionnel	€
Exercice N-1	€
Exercice N-2	€

Certification - Qualification

Etes-vous titulaire d’une qualification ou d’une certification ?			Oui Non
Si oui : - certification :	AFAQ	Nomenclature :
Si oui : - certification :	Autre	Nature et référence :
Si oui : - qualification :	Qualibat	Référence(s) / numéros :
	Qualifelec	Référence :
	Autre	Nature et référence :

Localisation géographique des travaux

Où exercez-vous vos travaux ?	France métropolitaine Europe DOM TOM COM
Autres pays (lesquels) :

Champ d'application

Présentation de la formule :

C’est une formule " Globale Construction " à tarification forfaitaire qui accorde l’ensemble des garanties décrites en fin du présent questionnaire.

Effectif maximum pris en compte de 10 personnes (au sens du contrat).
Exerçant les seules activités prévues dans la nomenclature ci-après, et à l’exception des activités "réservées"
Et, pour les activités " spécifiques ", bénéficiant d’une qualification, ou d’une expérience de 3 années.
Pas d’activité " constructeur de maisons individuelles " (avec ou sans fourniture de plans, au sens de la loi du 19.12.1990.)
Pas d’activité " contractant général " (personne physique ou morale qui s’engage, au travers d’un contrat de louage d’ouvrage unique à la conception et la réalisation, dans son intégralité, d’un ouvrage).
Part de C.A. des " travaux donnés en sous-traitance " :

maximum 30 % du C.A. ht total, pour un effectif jusqu’à 2 personnes prises en compte.
maximum 50 % du C.A. ht total, pour un effectif de 3 à 10 personnes prises en compte.

Part de C.A. " négoce de matériaux " : maximum 30 % du C.A. HT total,
Intervention sur des ouvrages d’un coût maximum TTC n’excédant pas :

30.000.000 € pour un ouvrage soumis à l’obligation d’assurance, pour autant que l’assuré bénéficie d’une police complémentaire de groupe pour les chantiers d’un coût supérieur à 15.000.000 €
1.000.000 € pour un ouvrage non soumis à l’obligation d’assurance.

Nomenclature d’activités :

Les activités spécifiques peuvent être garanties dans la formule Globale Construction lorsque l’entreprise est titulaire d’une qualification, ou d’une expérience d’au moins 3 années.

NB : Les activités réservées doivent faire l’objet d’un examen particulier.

Activités "travaux" réalisées dans le domaine du bâtiment

	FAMILLES D'ACTIVITES
CODE	Cocher les activités et indiquer le pourcentage de CA de chacune par rapport au CA BTP total (domaine du " bâtiment " + domaine des " travaux publics "). Les chiffres qui figurent après certaines renvoient aux définitions du référentiel de la nomenclature FFSA type

Code 1

1	PREPARATION ET AMENAGEMENT DU SITE Cette famille d’activités donne également accès à celles de la famille 11	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Démolition (1) Terrassement – Amélioration des sols (2) Voieries, réseaux divers (VRD) : Chaussées – Trottoirs – Pavage – Arrosage Espaces verts (3) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans Rabattement de nappe OUI NON	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans Pose de géo membrane	%
Activités réservées	Utilisation d’explosifs	%
	Revêtement de terrains sportifs y compris complexe pelouse / support	%
	Montage d’échafaudages et structures évènementielles, étaiement	%
	Montage levage pour le compte d’autrui	%
	Travaux routiers, réseaux publics d’adduction ou de distribution d’eaux, d’assainissement (voir famille 11), Réseaux de chauffage urbain	%
	Réalisation de colonnes ballastées	%
	Traitement de l’amiante (5)	%
	Traitement curatif (insectes xylophages, champignons) (6)	%
	Assèchement des murs (7)	%

Code 2

2	FONDATIONS, MACONNERIE, BETON	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ (10) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans Réalisation, transformation de murs et d’ossatures porteurs d’immeubles comportant plus de 6 niveaux dont 2 maximum en sous sol	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Dallages de type industriel ou commercial y/c bétons fibrés, dont la superficie est inférieure à 500 m²	%
Activités réservées	Fondations profondes supérieures à 6 m, fondations spéciales telles que pieux, palplanches, parois moulées, barrettes, parois de soutènement autonomes	%
	Reprise en sous oeuvre dont la profondeur est supérieure à 6 mètres	%
	Dallages de type industriel ou commercial y/c bétons de fibres dont la superficie est supérieur à 500 m²	%
	Utilisation de techniques d’agrafage, de collage, d’attache	%
	Béton précontraint in situ (mise en tension sur chantier)	%
	Réservoirs, piscines (35), silos, ouvrages contenants	%
	Enduits extérieurs, chapes et sols coulés à base de liants synthétiques ou résine %	%

Code 3

3	CHARPENTE ET STRUCTURE BOIS	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Charpente et structure bois (11) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans Maison à ossature bois (36) hors activité CMI	%
Activités réservées	Charpente et structure bois ou lamellé collé d’une portée supérieure à 25 m	%
Activités réservées	Traitement curatif (6)	%

Code 4

4	CHARPENTE ET SUTRUCTURE METALLIQUE	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Charpente et structure métallique (12) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités réservées	Charpente et structure métallique d’une portée > à 20 m ou hauteur > à 10 m	%
	Structure et couvertures textiles – structures métalliques tridimensionnelles	%
	Montage levage pour compte d’autrui	%

Code 5

5	CLOS ET COUVERT	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard 5a	Couverture (13) Menuiseries extérieures (17) Bardages de façades (18) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités standard 5b	Etanchéité de toiture terrasse (14) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Etanchéité toiture terrasse par matériaux bitumeux ou de synthèse (à l’exclusion des procédés d’étanchéité liquide coulée et/ou mousse projetée in situ)	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Calfeutrement, protection et étanchéité des façades (16)	%
Activités réservées	Structures et couvertures textiles (19)	%
	Etanchéité liquide coulée et/ou mousse projetée in situ	%
	Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages, réservoirs et piscines (15)	%
	Verrières de superficie supérieure à 100 m²	%
	Façades rideaux métalliques, verrières techniques, vitrage extérieur collé (VEC), vitrage extérieur agrafé (VEA)	%
	Isolation thermique par l’extérieur, plâtrerie avec travaux extérieurs	%

Code 6

6	DIVISIONS - AMENAGEMENTS	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Menuiseries intérieures (20) Plâtrerie – Staff – Stuc – Gypserie (21) Serrurerie Vitrerie – Miroiterie (23) Verrières < à 100 m² - Isolation thermique – Acoustique – Frigorifique (27) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Parquets pour sols sportifs	%
	Qualification ou expérience de 3 ans : Planchers surélevés	%
	Qualification ou expérience de 3 ans : Isolation thermique ou acoustique intérieure par insufflation ou projection, hors isolation anti-vibratile	%
Activités réservées	Isolation d’installations frigorifiques	%
	Miroiterie réalisée en vitrage extérieur collé (VEC) ou vitrage extérieur agrafé (VEA)	%
	Verrières de superficie supérieure à 100 m²	%
	Agencement de laboratoires	%
	Isolation thermique par l’extérieur, plâtrerie avec travaux à l’extérieur	%
	Traitement acoustique de salles, studio – Isolation anti-vibratiles	%
	Ascenseurs (34), monte charges, escaliers mécaniques	%

Code 7

7	PEINTURE, REVETEMENT DE SURFACES, SOLS ET MURS	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard 7a	Peinture (24) Revêtement de surfaces en matériaux souples ou parquets flottants (25) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités standard 7b	Revêtement en matériaux durs y compris – Chapes et sols coulés (26) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Calfeutrement, protection et étanchéité des façades (16)	%
Activités réservées	Chapes, revêtement des murs et sols, intérieurs à base de liants synthétiques ou résine, y compris sols sportifs et résines de sols industriels)	%
	Utilisation de techniques d’agrafage, d’attache	%
	Revêtements de cuisine de collectivités supérieures à 300 m²	%
	Revêtements de sols sportifs	%
	Revêtements, spéciaux conducteurs, anti-rayons X ou anti-usure	%

Code 8

8	PLOMBERIE, INSTALLATIONS SANITAIRES, INSTALLATIONS THERMIQUES DE GENIE CLIMATIQUE	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard 8a	Plomberie - Installations sanitaires (28) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités standard 8b	Installations thermiques de génie climatique (29) Fumisterie (30) Installations aérauliques et de conditionnement d’air (31) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans Installations à énergie géothermique par capteurs horizontaux	%
	Qualification ou expérience de 3 ans Installations à énergie solaire par capteurs thermiques	%
	Qualification ou expérience de 3 ans Climatisation, installations frigorifiques d’une puissance supérieure à 12 Kw et inférieure à 50 Kw restituée	%
	Qualification ou expérience de 3 ans Installations d’inserts, tubage, chemisage de conduits de fumée	%
Activités réservées	Installations de protection contre l’incendie telles que RIA, sprinklers	%
	Installations thermiques à haute pression ou haute température	%
	Installations thermiques industrielles, fours et cheminées industriels, revêtements thermiques et industriels	%
	Climatisation de salles blanches, salles grises, salles informatiques	%
	Installations frigorifiques de puissance supérieure à 50 Kw restituée	%
	Téléalarme, télégestion, télésurveillance d’installations	%
	Installations à énergie géothermique par capteurs verticaux	%
	Installations à énergie solaire par capteurs photovoltaïques %	%

Code 9

9	ELECTRICITE - TELECOMMUNICATION	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Electricité (32) y compris l’installation de VMC en maison individuelle SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Installation Haute Tension A à l’extérieur des locaux, Y compris postes de transformation	%
Activités réservées	Installations de protection contre l’incendie d’une valeur unitaire > à 5 000 €	%
	Installations photovoltaïques	%
	Installations de détection incendie, vols, intrusion d’une valeur unitaire > à 5 000 €)	%

Code 10

10	ENTREPRISE GENERALE TOUS CORPS D’ETAT	Activités	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard 10a	Activités Tous Corps d’Etat Secondaires : - familles 6, 7, 8, 9 sauf : les activités spécifiques ou réservées de ces familles		%
Activités standard 10b	Activités Tous Corps d’Etat : - familles 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 sauf : les activités spécifiques ou réservées de ces familles		%

Code 11

11	PREPARATION ET AMENAGEMENT DU SITE Cette famille d’activités donne également accès à celle de la famille 1	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Démolition (1) Terrassement – Amélioration des sols Voiries, réseaux divers (VRD) : Chaussées – Trottoirs – Pavage – Arrosage – Espaces verts (3) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Rabattement de nappe	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Pose de géo membrane	%
Activités réservées	Utilisation d’explosifs	%
	Revêtement de terrains sportifs y compris complexe pelouse / support	%
	Montage d’échafaudages et structures évènementielles, étaiement	%
	Montage levage pour le compte d’autrui	%
	Travaux routiers, réseaux publics d’adduction ou de distribution d’eaux, d’assainissement (voir famille 11), Réseaux de chauffage urbain	%
	Réalisation de colonnes ballastées	%
	Traitement de l’amiante	%
	Traitement curatif (insectes xylophages, champignons), Assèchement des murs	%

Code 12

12	TRAVAUX ROUTIERS	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard 12a	Pose de pavés ou dalles, de bordures et caniveaux, petits ouvrages en maçonnerie. Pose de barrières de sécurité, de bornes ou panneaux de signalisation Mise en oeuvre de produits de marquage sur route à trafic faible ou moyen (classe de trafic cumulé TC inférieur à 6) SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités standard 12b	Aménagement et entretien de routes à trafic faible ou moyen (classe de trafic cumulé TC inférieur à 6) Aménagement, réfection d’aires de stationnement, de cours d’écoles, de terrains de sport d’une superficie inférieure à 1.000 m2 Y compris travaux accessoires d’assainissement SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Bassins divers relatifs à l’assainissement tels que décanteurs, bassins de rétention, bassins d’orage d’une capacité inférieure à 300 m3.	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Aménagement, réfection d’aires de stationnement, de cours d’écoles, de terrains de sport d’une superficie supérieure à 1 000 m² et inférieure à 10 000 m²	%
Activités réservées	Travaux acrobatiques	%
	Réservoirs, bassins d’eau enterrés ou semi enterrés, bassin relatifs à l’épuration des eaux usées d’une capacité supérieure à 300 m3	%
	Travaux sur routes à fort trafic, autoroutes, aérodromes aménagement, réfection d’aires de stationnement, de cours d’écoles, de terrains de sport d’une superficie supérieure à 10 000 m²	%

Code 13

13	FILIERE EAU ET ENVIRONNEMENT	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Construction, entretien de réseaux d’adduction d’eau, d’irrigation, d’un diamètre inférieur à 200 mm Construction, entretien de réseaux gravitaires d’assainissement d’un diamètre inférieur à 600 mm, et à une profondeur inférieure à 3 m Drainage des sols SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Réservoirs, bassins d’eau enterrés ou semi enterrés, bassin relatifs à l’épuration des eaux usées d’une capacité supérieure à 300 m3	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Groupes septiques, collectifs, stations dépuration d’une capacité de traitement < à 2 000 équivalents habitants	%
Activités réservées	Construction, entretien de réseaux d’adduction d’eau, d’irrigation d’un diamètre supérieur à 200 mm	%
	Construction, entretien de réseaux gravitaires d’assainissement d’un diamètre supérieur à 600 mm, ou à une profondeur supérieure à 3 m	%
	Réservoirs, bassins d’eau enterrés ou semi enterrés, bassin relatifs à l’épuration des eaux usées d’une capacité supérieure à 300 m3	%
	Groupes septiques, collectifs, stations dépuration d’une capacité de traitement inférieur à 2 000 équivalents habitants	%
	Ouvrages maritimes, lacustres, fluviaux	%
	Réseaux d’assainissement non gravitaires	%
	Réseaux d’évacuation d’eaux usées industrielles	%

Code 14

14	TRAVAUX ELECTRIQUES	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Construction, entretien de réseaux aériens ou souterrains BT, courants faibles, télécommunications Travaux sur postes, installations industrielles et centrales privées BT Eclairage public routier et urbain SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Construction, entretien de réseaux aériens ou souterrains HTA	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Travaux sur postes, installations industrielles et centrales privées HTA	%
Activités réservées	Construction, entretien de réseaux aériens ou souterrains HTB Travaux sur postes, installations, centrales HTB	%
	Signalisation routière, ferroviaire, aéroportuaire	%
	Lignes aériennes THT	%
	Lignes aériennes de traction électrique	%

Code15

15	RESEAU DE DISTRIBUTION DE GAZ ET FLUIDES	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Construction, entretien de réseaux de distribution de gaz soumis à des pressions inférieures à 25 bars SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Branchements particuliers sur socle ou en façade Poste de détente MP/BP, raccordement au réseau Réseau d’air comprimé	%
Activités réservées	Réseaux, installations à haute température, à pression supérieure à 25 bars	%
	Réseaux de chauffage urbain	%
	Réseaux industriels de process	%

Code 16

16	AUTRES ACTIVITES DE TRAVAUX PUBLICS	% de l’activité par rapport au CA BTP total
Activités standard	Travaux et ouvrages, autres que ceux visés aux familles 11, 12, 13, 14, 15, réalisés à terre, à l’air libre, en pierre, béton, construction métallique SAUF ACTIVITES SPECIFIQUES OU RESERVEES CI-DESSOUS :	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Ouvrages contenants d’une capacité inférieure à 300 m3	%
Activités spécifiques	Qualification ou expérience de 3 ans : Ouvrages d’une hauteur ou d’une portée supérieure 10 m	%
Activités réservées	Fondations profondes supérieures à 6m, fondations spéciales telle que pieux, palplanches, parois moulées, barrettes, parois de soutènement autonomes	%
	Ouvrages contenants d’une capacité supérieure à 300 m3	%
	Reprise en sous oeuvre dont la profondeur est supérieure à 6 mètres	%
	Réservoirs, piscines (35), silos, ouvrages contenants	%
	Ouvrages souterrains	%
	Travaux acrobatiques	%
	Ouvrages maritimes, lacustres, fluviaux	%

GARANTIES – MONTANTS- FRANCHISES

LES GARANTIES ET LES MONTANTS
Les assurances de dommages en cours de chantier		Montant par année d’assurance : Plafond commun à l’ensemble des garanties : 600 000 €
Effondrement des ouvrages (art. 2.1 des conditions générales) Autres dommages matériels aux ouvrages (art. 2.2 des conditions générales) Dommages matériels aux matériaux sur chantier (art. 2.3 des conditions générales) Dommages matériels aux installations, matériels de chantier et ouvrages provisoires (art. 2.4 des conditions générales) Attentats, actes de terrorisme, émeutes, mouvements populaires, actes de sabotage et de vandalisme, tempêtes, ouragans, cyclones, grêle (art. 2.5 des conditions générales) Catastrophes naturelles (art. 2.6 des conditions générales)		Compris dans le montant ci-dessus
Les assurances de responsabilité pour dommages de nature décennale		Montant par sinistre : en €
Responsabilité décennale pour travaux de construction soumis à l’assurance obligatoire (art. 2.8 des conditions générales)		10 000 000(1)
Responsabilité de sous-traitant en cas de dommages de nature décennale (art. 2.9 des conditions générales)		10 000 000(1)
Responsabilité décennale pour travaux de construction non soumis à l’assurance obligatoire en cas d’atteinte à la solidité (art. 2.10 des conditions générales)		500 000 et maxi 800 000 par année(2)
1)pour un ouvrage n’excédant pas 30 000 000 € TTC pour autant que l’assuré bénéficie d’une police complémentaire de groupe, pour les chantiers d’un coût supérieur à 15 000 000 € (2)pour un ouvrage n’excédant pas 1 000 000 € TTC
Les assurances de responsabilité civile, après réception, connexes à celles pour dommages de nature décennale		Montant par année d’assurance : Plafond commun à l’ensemble des garanties : 600 000 €
Garantie de bon fonctionnement des éléments d’équipement dissociables des ouvrages soumis à l’assurance obligatoire (art. 2.12 des conditions générales) Responsabilité pour dommages matériels intermédiaires affectant un ouvrage soumis à l’assurance obligatoire (art. 2.13 des conditions générales) Responsabilité pour dommages matériels aux existants par répercussion (art. 2.14 des conditions générales) Responsabilité pour dommages immatériels consécutifs (art. 2.15 des conditions générales)		Compris dans le montant ci-dessus
Les assurances de la responsabilité du chef d’entreprise avant ou après réception de travaux (art. 2.17 des conditions générales), sauf missions de pilotage mandataire commun (art. 2.17.3.3 des CG)		Montant par sinistre : en €	Montant maximum par année d’assurance : en €
Tous dommages confondus :	Avant réception	7 500 000	-----
Tous dommages confondus :	Après réception	6 000 000	6 000 000
Dont avant/ après réception :	Dommages matériels	1 500 000	1 500 000
	Dommages immatériels	200 000	400 000
	Dommages de pollution	750 000	750 000
Faute inexcusable		1 000 000	1 000 000
Défense recours		20 000 € par litige
Protection juridique		Voir annexe correspondante
Après indexation, aucun montant de garantie prévu ne pourra excéder 15 000 000 €.

Choix des montants de franchise :

Cocher le montant de franchise choisi, unique pour l’ensemble des garanties (sauf attentats, tempêtes, ouragans, cyclones, catastrophes naturelles soumis à des franchises spécifiques) :

500 € par sinistre
1000 € par sinistre
1500 € par sinistre

DEPOTS, ATELIERS, BUREAUX ET MATERIELS (garanties facultatives)

Adresse du risque

Propriétaire Occupant Locataire occupant
Adresse :
Ville :
Code postal :
Surface : m²	dont bureaux : m²
Montant matériel : €	Montant stock : €
Risque situé en :	ZA ZI

Les garanties :

Incendie et événements assimilés - catastrophes naturelles -Tempête, neige, grêle - Dégâts des eaux - Bris de glaces – Attentats - Dommages électriques - Bris de machine - Responsabilité Civile liée à l’occupation des lieux Extension matériel et stocks dans d’autres locaux fermés, dans une roulotte de chantier fermé ou dans un véhicule fermé.
Option VOL (25 % du contenu)	Oui Non
LES ANTECEDENTS : Etiez-vous assurés ?	Oui Non
Si oui, Société :
N° du contrat :	Nombre de sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois ?
Sinistres, nature :	montant réglés : €
Sinistres, nature :	montant réglés : €
Sinistres, nature :	montant réglés : €

PROTECTION VOL	Moyens de protection (volets, grilles…)	Moyens de fermeture (serrures…)
Portes : OUI NON
Fenêtres : OUI NON
Protection électronique : OUI NON		Reliée à centrale de télésurveillance : OUI NON

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.

Liste des documents qui seront à nous transmettrent obligatoirement pour finaliser le dossier

Entreprise en Création :

C.V et diplômes du dirigeant, ainsi que ces certificats de travail
Liste du personnel avec détail des qualifications, certificats de travail, et diplômes (s’il y a lieu)
Copie de la demande d’inscription au registre des métiers ou RCS

Entreprise Existante :

C.V et diplômes du dirigeant, ainsi que ces certificats de travail
Liste du personnel avec détail des qualifications, certificats de travail, et diplômes (s’il y a lieu)
Copie de l’inscription au Registre des métiers ou RCS
Relevé de sinistre sur les 36 derniers mois émanant de votre assureur
Copie des qualifications QUALIBAT –QUALIFELEC (s’il y a lieu)

Le souscripteur du formulaire de déclaration du risque est obligé de répondre exactement aux questions posées par l’assureur.
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