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Questionnaire assurance Hôtels-Restaurants

Étude faite pour une proposition gratuite d'une assurance Hôtels-Restaurants.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Assuré

Monsieur Madame Mademoiselle
Enseigne du Risque :
Forme Juridique :
Date de création de l'affaire :	/ /
N° d’inscription au Registre du Commerce et des Sociétés :
Nombre de salariés :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Nombre de chambres :
Tel. :
Fax :
E-mai* :
* information obligatoire
Responsable
Nom :
Prénom :

Les bâtiments

Surface Totale développée :	m²
Dernier chiffre d'affaire :	€
Date vérification électricité :	/ /
Chaîne :	Oui Non
Bâtiment Classé :	Oui Non
Nombre de jours d’ouverture :
Construit DUR :	Oui Non
Couvert DUR :	Oui Non
Date de Construction :	/ /
Date de Rénovation :	/ /
Nombre de Pièces à Usage Privatif :
Valeur du Mobilier :	€
Valeur Marchande du Fonds :	€
Valeur des Agencements :	€
Chambres Froides :	€
Enseignes Lumineuses :	€
Stores :	€
Aménagements Extérieur : (Détails et Montants)
Parking :	Oui Non
Risques Aggravants à Proximité :	Oui, (Si oui, préciser) : Non

Garanties Retenues

Incendie / Explosions / Tempête / Risques annexes :	Oui Non
Dégats des eaux :	Oui Non
Vol / Vandalisme :	Oui Non
Bris de glace :	Oui Non
Marchandises réfrigérées :	Oui Non
Enseignes lumineuses :	Oui Non
Responsabilité civile exploitation :	Oui Non
Responsabilité civile dépositaire :	Oui Non
R.C. organisateur de voyages ou séjour :	Oui Non
Responsabilité civile voiturier :	Oui Non
Responsabilité civile vie privée :	Oui Non
Valeur vénale du fonds de commerce :	Oui Non
Perte d'exploitation :	Oui Non
Dommages accidentels aux matériels électroniques :	Oui Non
Dommages accidentels aux machines :	Oui Non
Protection juridique et fiscale :	Oui Non

Contrat en cours

Compagnie :
Echéance :	/ /
Prime payée :

Sinistres des 2 dernières années

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.