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Questionnaire PNO bâtiments commerciaux

Étude faite pour une proposition gratuite d'une assurance propriétaire non occupant (PNO) des bâtiments commerciaux.
Si le questionnaire est incomplet, votre demande ne pourra pas être traitée !!

Civilité

Monsieur : Madame :
Le souscripteur* :
Adresse* :
Tel. :
E-mail* :
* information obligatoire

Bien à assurer

Adresse du risque :
Nature de l’activité : (ou des activités)
Le risque est-il assuré à ce jour ?	Oui Non
Si oui, compagnie et N° de contrat :
Si non, pour quel motif ?
Résiliation Assuré	Oui Non
Motif :
Résiliation Compagnie	Oui Non
Sinistres	Oui Non
Non-paiement	Oui Non
Aggravation du risque	Oui Non
Autre motif de résiliation :

Relevé des sinistres

Année	Date du sinistre	Montant du sinistre	Circonstances du sinistre
N		€
N-1		€
N-2		€
N-3		€
(Joindre la statistique de l’assureur précédent)

Construction

Mur :	Toiture :

Détails des protections

Extincteurs mobiles :	Oui Non Nombres
Ria :	Oui Non Nombres
Extincteurs automatiques à eau (sprinklers) : Si oui, est ce que l'installation est :	Oui Non Totale ou partielle
Installations incendies vérifiées :	Oui Non
Installations électriques vérifiées :	Oui Non
1^er centre de secours incendie situé à Km
Gardiennage :	Oui Non
Autres protections :

Montants

Somme globale à assurée en dommages :	€
Somme globale à assurée en pertes d'exploitation:	€

Périodes

Période d'indemnisation en pertes d'exploitation :	mois
Date d'effet souhaitée :	/ /

Je déclare avoir moi même saisi les réponses ci-dessus, ou autorisé expressement et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie : * Oui.

Avant de valider, merci de vérifier que tous les champs repérés par l'* soient bien remplis.